储存气柜氯乙烯泄漏扩散导致重大爆燃事故

储存气柜氯乙烯泄漏扩散导致重大爆燃事故

2018年11 月28日零时40分55 秒，河北某公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24人死亡（其中1人后期医治无效死亡）、21人受伤（4名轻伤人员康复出院），38辆大货车和12 辆小型车损毁，见图9-4。

一、事故经过

2018年11月27日23 时，该公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段丙班接班。班长李某、精馏DCS（自动化控制技术中的集散控制系统）操作员袁某、精馏巡检工郭某、张某、转化岗DCS操作员孟某上岗。当班调度为侯某、冯某，车间值班领导为副主任刘某。接班后，袁某在中控室盯岗操作，李某在中控室查看转化及精馏数据，未见异常 从生产记录、DCS运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接班时生产无异常。

27日23时20分左右，郭某和张某从中控室出来，直接到巡检室。

27 日23 时40 分左右，李某到冷冻机房检查未见异常。之后在冷冻机房用手机看视频。

28日零时36分53秒，DCS 运行数据记录显示，压缩机入口压力降至0.05kPa。中控室视频显示。袁某在之后3min 内进行了操作。DC运行数据记录显示。回流阀开度在3min内由30%调整至 80%。

28日零时39分19 秒，DCS 运行数据记录显示、气柜高度快速下降，袁某用对讲机呼叫郭某，汇报气柜波动，通知其去检查 随后，袁某用手机向李某汇报气柜波动大。

李某在零时41分左右，听见爆炸声、看见厂区南面起火，立即赶往中控室通知调度侯某。侯某电话请示生产运行总监郭集后、知转化岗DCS 操作员孟某启动紧急停车程序，孟某使用固定电话通知乙炔、烧碱和合成工段紧急停车，停止输气。

同时，李某、郭某、张某一起打开球罐区喷淋水，随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵房及周围残火后，返回中控室。调取气柜东北角的监控视频（视频时间比北京时间慢7min2s），显示1*氯乙烯气柜发生过大量泄漏;零时40分55 秒观察到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。

零时42分44秒，气柜区起火（图9-5）。

二、原因分析 

1.直接原因

该公司违反《气柜维护检修规程》（SHS 01036—2004）第 2.1 条①和该公司《低压湿式气柜维护检修规程，②的规定，聚氯乙烯车间的1*氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜。开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

2.间接原因

（1）企业层面

①企业不重视安全生产，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管;

② 该公司安全管理混乱，主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散;

③ 该公司安全投入不足，安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料不能及时到位;

④ 该公司教育培训不到位，安全教育培训走过场，生产操作技能培训不深入;

⑤该公司风险管控能力不足、措施不足;

⑥该公司应急处置能力差，应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员对装置异常工况处置不当;

⑦ 该公司生产组织机构设置不合理，该公司撤销了专门的生产技术部门、设备管理部门;

⑧该公司隐患排查治理不到位。

（2）部门层面

①市安全监管局贯彻落实上级文件部署要求不到位，疏于对某化工公司的有效监管;

②市公安局交警支队宣化二大队未正确履职尽责;

③ 某区人民法院对非法修建停车场申请强制执行一案，未依法采取强制执行措施;

④ 市交通运输局组织论证、设计和评审中，未考虑该公司重大危险源（氯乙烯气柜、球罐）对该路段构成的安全风险;

⑤市委、市政府对上级安全生产工作的部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。